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山东财经大学公费医疗管理与报销办法


发布时间:2012-04-23 00:00 查看次数:

为进一步加强我校教职工公费医疗管理,保证教职工基本医疗需求,提高医疗费使用效益,堵塞漏洞、减少浪费,根据山东省劳动和社会保障厅、山东省财政厅《关于加强省直公费医疗统管单位医疗保障工作的通知》(鲁劳社[2007]24号)精神,结合我校实际,制定本办法。

一、享受公费医疗的人员范围

山东财经大学享受公费医疗的人员范围是:在编在岗教职工和离退休人员。

人事代理人员、劳务派遣人员、非全日制用工、季节性用工等编外人员,不享受公费医疗。

二、公费医疗管理的基本规定

1.我校公费医疗就诊形式分为校医院门诊、校外医院门诊、住院三种类型。

2.教职工到校医院就诊、转诊和报销时,必须出具我校公费医疗证或工作证或离退休证等有效证明。

3.教职工可选择一个校区医院门诊取药。

4.我校外诊指定医院为:山东大学齐鲁医院(不包括附属二院)、山东中医药大学附属医院(不包括附属二院)、省立医院、省千佛山医院、胸科医院(仅限呼吸系统疾病)、省肿瘤医院、省皮肤病医院、山东省精神卫生中心、济南市传染病医院。

5.校外医院门诊医药费每半年报销一次,住院费可在出院后带齐所有证明材料,经校医院签审后报销。

三、公费医疗费用的报销范围

1.可以报销的公费医疗费用包括:一般检查费、药品费、治疗费、床位费等。

2.用药范围:我校公费医疗用药范围(包括门诊和住院),药品严格执行山东省劳动和社会保障厅、山东省财政厅印发的《山东省省直公费医疗药品目录》(鲁劳社〔200727号,以下简称省直《药品目录》)。省直《药品目录》中的备注栏中列明限制使用条件的药品,要严格按限制规定使用和限制比例报销。未按限制规定使用的药品或使用未列入省直《药品目录》的药品,学校公费医疗不予报销。

3.药店取药一律自费。

4.参照山东省公费医疗经费报销的有关规定,下列费用不属于公费医疗报销范围,详见附件一。

四、校医院门诊

1.到校医院就诊者一律持有效证明挂号,持病历就诊。未出具有效证明者按自费就诊。

2.患者要服从医护人员的治疗,不得指名点药,不得强求转诊,不得为他人代取药。

3.门诊用药控制药量,每次处方限量:一般疾病用药剂量控制在3-5天,慢性病用药剂量控制在7-14天。

4.报销比例:在校内医院(包括四个校区)就诊,离休人员药费报销100%,享受保健待遇的人员、退休人员药费报销90%,在职教工药费报销80%

五、校外医院门诊

(一)转诊

1.校内医院无法诊治确需转诊的病人,由校医院医生根据病情转往指定医院,填写转诊单,由校医院院长签字方可到指定医院就诊。就诊后建议回校医院取药(用药范围在国家基本药物使用目录之内的药品)。

2.凡需赴北京、上海等更高一级医院就诊者,需由省级医院出具转诊证明并附病历和有关检查资料,本人写出书面申请,经校医院院长审查报分管院长批准,方可赴外地就诊。医药费按指定医院报销范围和报销比例予以报销。

3.校外医院就诊,确需做贵重仪器检查(费用300元以上)或特殊医疗的,需经校医院院长审批,按照山东省卫生厅、山东省财政厅鲁保[1997]12号《山东省公费医疗使用大型医用设备及特殊医疗报销范围管理实施细则》执行。详见附件二。

4.每次转诊只限到校外医院诊治一次。

5.未经校医院批准擅自到校外医院就诊,检查费、医药费等全部自理。

(二)报销

1.指定医院就诊

离休人员报销100%;享受保健待遇的人员、退休人员报销90%,自理10%;在职教职工报销75%,自理25%

每次报销(半年累计)药费金额超过1000元者,需有医院医生开具的慢性病诊断证明。慢性病种类见附件三。

2.非指定医院就诊(济南市区)

1)未经批准擅自到校外非指定医院就诊,医疗费不予报销。

2)特殊情况急诊者,必须持市级以上医院的病历、盖有急症章的报销单据,经校医院审核后学校报销60%,个人自理40%

3)市级以下医院(包括区级医院、县市级医院)医药费自理。特殊病例需到市级以下专科医院就诊治疗者,需将诊断书、诊疗计划、诊疗费用以书面方式经校医院院长审查并报分管院长批准,医药费用报销45%,自理55%

3.非指定医院就诊(异地就诊)

1)异地安置的退休人员,可以选择一家市级以上的医院就诊,门诊医药费按指定医院报销比例报销。

2)因公出差、国内进修人员突发急症持急诊病例、盖有急诊章的报销单据,由部门负责人签字确认,经校医院审核后报销75%,自理25%

3)其他异地突发急症就诊,需持县以上医院急诊病历、盖有急症章的报销单据报销45%,自理55%

4)异地非急诊就诊,医药费不予报销。

4.校外医院门诊医药费报销时,需持个人有效身份证明以及病历、转诊单、用药明细、医药发票、急诊证明等,由校医院院长负责审核签字后报销。如手续不全,不予报销。财务处对公费医疗费用实行统一管理、结算和监督。

5.外诊报销的职工在哪个校区医院转诊,报销时回哪个校区医院签字报销。

6.对于工伤人员相关医药费据实报销。

六、住院

1.在校医院门诊后转诊校外指定医院诊治,校外医院根据病情需要住院治疗的,必须到校医院办理住院审批手续。

2.住院费用在5万元以下先由本人垫支,出院后由校医院签审后到财务处结账。

3.报销比例

1)指定医院:离休人员实报实销;保健、退休人员和在职教工报销90%,自理10%

2)非指定医院:非指定医院原则上不报销,如遇特殊情况,仅限市级以上医院,保健、退休人员报销85%,自理15%;在职教职工报销80%,自理20%

3)恶性肿瘤患者在指定医院住院治疗期间所发生的手术、放射线治疗、化学药物治疗等费用给予报销95%.

4)住院期间,床位费按有关规定执行,在职、退休人员不超过50/天,超出部分自理。离休、保健人员不超过100/天,超出部分自理。在指定医院住院治疗期间所发生的费用超过10万元以上的部分,在职教职工、退休人员给予报销95%,享受保健待遇的人员给予报销98%

4.住院费报销时需携带发票、个人身份有效证明、住院病历复印件,药品明细及所有住院经费明细,由校医院院长审核签字后方可报销。住院医疗费一次性超过2万元者需报分管财务校长审批,超过5万元者需报校长审批。

5.住院期间高值医用材料项目及最高支付限价表见附件四,血液制品、蛋白类制品的适应症见附件五

七、经审查发现有弄虚作假的药费单据,依据有关财务制度对相关责任人进行严肃处理。

八、建立健康查体制度,学校每年要安排经费为全体教职工安排一次健康体检,由校医院具体组织实施。

九、本办法自201231日起施行。

十、本办法由校医院负责解释。

附件1.不属于公费医疗报销范围的费用清单

附件2.《大型医用设备及特殊医疗报销范围管理实施细则》

附件3.慢性病范围

附件4.高值医用材料项目及最高支付限价表

附件5.血液制品、蛋白类制品的适应症


附件一

不属于公费医疗报销范围的费用清单

1.各种不属于公费医疗报销范围的药品费用。

2.挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、特婴儿费、保温瓶费、产妇卫生纸、押瓶费、中药煎药(包括药引子)费、取暖费、材料费、空调费、电话费、电炉费、病房内的电视费、电冰箱费等。

3.医药咨询费、医疗保险费(指医疗期间加收的保险费)、优质优价(指医疗开支的特诊)费、气功费。

4.婚前、游泳、考学、出国、归国、炊事员、保育员、司机考验执照等各类健康查体费。

5.各种整容、矫形、健美的手术治疗,处置药品等费用,以及使用矫形、健美器具的一切费用。如镶牙、矫形牙、洗牙、牙齿光固化、不孕症治疗等。

6.就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。

7.各类会议的公共医药费。

8.各类磁疗用品费。

9.未经指定医疗单位介绍或公费医疗机构批准,自找医疗单位、医生诊治的医疗费。

10.未经公费医疗管理机构同意去疗养、康复、休养的医药费用。

11.由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故等造成的伤残所需的一切费用,均由对方或本人负担。

12.出国探亲、出国进修、出国讲学期间发生的医疗费用(包括不能带药出国和出国后寄药出境)。

13.各类预防用药,生物免疫制剂等费用自理。

14.其他未列出的,按卫生部、省卫生厅下达的自费范围执行。

注:医药费含床位费、一般检查费、药品费、治疗费等。 


附件二

大型医用设备及特殊医疗报销范围管理实施细则

(一)第一批列入“大型医用设备报销范围”的设备:
  X-射线计算机体层摄影装置(CT)
  核磁共振成像装置(MRI)
  心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)
  单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)
  超声诊断设备(含彩色多普勒仪)
  医用直线加速器
  (二)暂不列入“大型医用设备报销范围”的设备:
  立体定向放射治疗装置
  〔Stereostatic Radio Therapeutic(i.e.X-Knife,γ-Knife)〕
  〔指:爱克司刀(X-刀)、伽玛刀(γ-刀)〕
  正电子发射断层扫描装置(PET)
  电子束CT(Electron Beam CT)
  〔又称:超高速CT(Ultrafast UFCT)〕
  眼科准分子激光治疗仪

附件三

慢性病范围

1.恶性肿瘤门诊的放、化疗。

2.尿毒症。

3.高血压(二期)。

4.冠心病(心绞痛、心肌梗死、心衰、慢性房颤、III级以上室早)。

5.糖尿病。

6.慢性病毒性肝炎(含肝硬化)。

7.肺结核。

8.风湿性心脏病。

9.肺心病(慢性支气管炎、肺气肿)。

10.类风湿性关节炎(活动期)。

11.系统性红斑狼疮。

12.再生障碍性贫血。

13.股骨头坏死。

14.帕金森氏综合症。

15.痛风。

16.甲亢。

17.精神病。

18.其他:不属于以上疾病种类的较罕见的长期慢性疾病。


附件四

高值医用材料项目及最高支付限价表

编号

材料名称

计价单位

报销最高限价(元)

1

冠状动脉支架

15000

2

植入式心脏起博器

18000

3

心脏瓣膜

8000

4

人工髋关节(半髋)

8000

5

人工髋关节(全髋)

17000

6

人工膝关节

17000

7

血管支架

6000

8

颈前路钢板

12000

9

四肢内固定髓内针

4500

10

内固定钢板

6000

11

人工肝治疗专用管路

(限外循环用)

8000


附件五

血液制品、蛋白类制品的适应症

1.全血 急救、抢救、大出血及手术中输血,Hb<60g /l
  2
.红细胞制品 慢性贫血有输血指征者,Hb<60g /l;阵发性睡眠性血红蛋白尿,Hb<60g /l
  3
.白细胞制品 
  粒细胞缺乏症,WBC<3 .5*109/l
  4
.浓缩血小板
  血小板减少,pc<100 *109/l
  血小板无力症。
  5
.血浆制品
  凝血因子合成减少而导致活动性出血;
  血栓性血小板减少性紫癜;
  免疫缺陷综合征。
  6
.白蛋白类制品
  大面积烧伤;
  低蛋白血症,ALB<25g /l
  7
.免疫球蛋白
  原发性血小板减少症。

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